Что такое гемопоэтические стволовые клетки?
Гемопоэтические стволовые клетки — это клетки-предшественники‚ которые делятся с образованием разных клеток крови, включая эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Данный процесс называют гемопоэзом.
Гемопоэтические стволовые клетки находятся в костном мозге, губчатом веществе, которое располагается в центральной части большинства костей. У взрослых наибольший объем костного мозга содержится в плоских костях: костях таза, позвонках, в ребрах, ключицах, лопатках, костях черепа, грудине.
При обычных обстоятельствах стволовые клетки фиксированы в костном мозге за счет взаимодействия с различными клетками, поэтому их количество в кровотоке обычно крайне мало.
Что такое трансплантация гемопоэтических стволовых клеток?
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (или трансплантация стволовых клеток; ТГСК) представляет собой многоступенчатую медицинскую процедуру, которая была разработана для лечения различных видов опухолей. Существует три основных вида ТГСК, которые отличаются друг от друга источником стволовых клеток:
Аутологичная (используются собственные стволовые клетки пациента); - Аллогенная (используются клетки другого человека);
- Сингенная (используются клетки однояйцевого близнеца пациента).
Трансплантация аутологичных стволовых клеток представляет собой введение Ваших собственных, полученных от Вас ранее и замороженных, стволовых клеток в Ваш кровоток. Стволовые клетки через кровь попадают в костный мозг, где они делятся и созревают с образованием компонентов крови. Когда Вы получаете стволовые клетки из костного мозга это называется трансплантация костного мозга. Но если вы получаете стволовые клетки из периферической крови (кровотока), то это называется трансплантация стволовых клеток периферической крови. Команда врачей, которая работает с Вами, может использовать эти термины на равных основаниях.
Для чего пациенту нужна аутологичная трансплантация стволовых клеток?
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — это не метод лечения клетками, основная идея трансплантации стволовых клеток заключается в том, чтобы дать возможность использовать высокие дозы химиотерапии, пытаясь уничтожить как можно больше опухолевых клеток в Вашем организме. Так как химиотерапия в высоких дозах также уничтожает и здоровые гемопоэтические клетки, данный метод лечения без возврата стволовых клеток вызовет длительную аплазию, что приведет к высокому риску тяжелых инфекций и других осложнений. Обычно восстановление костного мозга и клеток крови происходит в течение двух недель после трансплантации.
Аутологичная трансплантация представляет собой важный компонент лечения нескольких видов злокачественных заболеваний крови, таких как множественная миелома, системный AL амилоидоз и лимфомы. Аутологичная трансплантация стволовых клеток обычно используется после применения специфичных для данного заболевания видов лечения, что позволяет уничтожить оставшиеся опухолевые клетки, продлить выживаемость или достичь излечения. При системном AL амилоидозе аутологичная трансплантация может выполняться в самом начале непосредственно после постановки диагноза или после прохождения специфической химиотерапии, как закрепляющий этап лечения.
По Международным рекомендациям аутологичная трансплантация костного мозга должна быть выполнена всем пациентам с AL амилоидозом, которые могут перенести высокодозную химиотерапию.
Однако, только 20% пациентов с AL амилоидозом могут быть кандидатами на аутологичную трансплантацию по состоянию здоровья. Решение о возможности проведения аутологичной трансплантации костного мозга может принять только врач трансплантационной клиники, так как необходимо взвесить риск и ожидаемую пользу для пациента.
Еще в 2004 г. в клинике Mayo проведено большое исследование, в котором было показано, что пациенты, которым провели высокодозную химиотерапию и аутологичную трансплантацию костного мозга имели большую продолжительность жизни, в сравнении с пациентами, которые не получили трансплантацию.
Этапы аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — это сложный процесс, в котором задействованы многие сотрудники различных подразделений клиники.
1. Мобилизация стволовых клеток с помощью химиотерапии и последующим использованием факторов роста
В норме стволовых клеток в кровотоке практически нет, однако, уже более 30 лет мы знаем о том, что число стволовых клеток увеличивается в кровотоке в течение периода восстановления после химиотерапии. Несмотря на то, что причина этого явления неизвестна, врачи используют данный феномен и комбинируют химиотерапию с введением факторов роста с целью мобилизации стволовых клеток для их сбора.
В прошлом единственным методом сбора стволовых клеток был забор костного мозга (забор костного мозга из тазовых костей пациента). На данный момент достижения в области медицины позволяют получать стволовые клетки из периферической крови с использованием менее болезненной процедуры. На сегодняшний день практически все процедуры аутологичной трансплантации производятся с использованием периферических стволовых клеток.
Сначала Вы госпитализируетесь в клинику для забора стволовых клеток, примерное общее время 2-3 недели.
Вам проводят 1-дневное введение химиопрепарата, далее Вам подкожно в течение 5 дней вводят колоний стимулирующий фактор, который отрывает стволовые клетки от костно-мозговых ниш и они попадают в кровь.
Колоний стимулирующий фактор представляет собой белок, который контролирует рост, деление и созревание клеток, включая клетки крови. Введение колоний стимулирующего фактора приводит к увеличению числа стволовых клеток в Вашем организме. Самыми частыми побочными эффектами являются боли в костях, головные боли и гриппоподобные симптомы.
2. Заготовка стволовых гемопоэтических клеток
После мобилизации (выхода) Ваших стволовых клеток из костного мозга в кровоток осуществляется сбор стволовых клеток из периферической крови. Вас подключают к клеточному сепаратору (устройство для афереза). Перед процедурой Вам устанавливают центральный венозный катетер в яремную вену. Забор клеток осуществляется в течение 3-4 часов.
Кровь из Вашего организма поступает в аппарат. Аппарат путем вращения на высокой скорости разделяет Вашу кровь, сортируя на компоненты, отделяя стволовые гемопоэтические клетки. Остальные компоненты крови возвращаются обратно в Ваш организм.
Иногда собрать достаточное количество стволовых клеток за 1 процедуру не удается, тогда возможен повторный забор клеток на следующий день.
3. Подсчет, криоконсервация и хранение гемопоэтических стволовых клеток
После процедуры забора определяют уровень стволовых клеток в полученном трансплантате, при наличии достаточного количества стволовых клеток .
После этого производится консервирование, замораживание и хранение клеток до момента трансплантации.
4. Подготовка к аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
После сбора стволовых клеток Вам дается месяц на подготовку к аутологичной трансплантации, которая включает полное обследование для исключения и санации очагов хронической инфекции. Список необходимого обследования Вам выдает доктор.
5. Проведение высокодозной химиотерапии перед аутологичной трансплантацией костного мозга
Госпитализация в отделение трансплантации костного мозга возможна при прохождении полного обследования и исключения хронической инфекции. В первые дни госпитализации Вам выполняется обследование для подтверждения статуса заболевания (миелограмма, трепан-биопсия костного мозга, иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, суточная потеря белка). 
Далее в течение 2 дней вводится химиопрепарат (мелфалан) — это основная составляющая процедуры аутологичной трансплантации. Введение препарата может вызвать тошноту, рвоту, потерю аппетита, поэтому Вам будут вводиться противорвотные препараты. Помимо, собственно, химиотерапии Вы будете непрерывно получать жидкость в виде внутривенной инфузии в большом объеме — это необходимо для выведения химиопрепарата из организма, а также сопроводительную терапию направленную на поддержание Вашего организма, а также профилактику инфекционных осложнений.
6. Проведение аутологичной трансплантации костного мозга
Через день после окончания химиотерапии Ваш замороженный трансплантат достанут из хранилища, разморозят и принесут в палату специалисты — трансфузиологи. Сама процедура трансплантации занимает примерно 20-30 минут. Перед трансплантацией проводят премедикацию — предварительную медикаментозную подготовку с целью профилактики трансфузионных (аллергических) реакций на трансплантат, обычно используют анальгин и димедрол, в редких ситуациях глюкокортикостероиды.
7. Течение посттрансплантационного периода
В течение недели после трансплантации происходит снижение основных показателей крови (снижение гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов). В случае необходимости Вам будут выполнять переливание крови и тромбоконцентрата.
Период полного отсутствия лейкоцитов называется аплазия. В данный период времени существует риск развития инфекционных осложнений. Это связано с тем, что на фоне сниженного иммунитета активируется бактериальная флора Вашего кишечника, в результате повреждения химиотерапией слизистой кишечника микрофлора кишечника может попадать в кровь и вызывать системную воспалительную реакцию, проявляющуюся повышением температуры тела. В такой ситуации врач назначает антибиотики широкого спектра действия.
Частым осложнением химиотерапии во время аутологичной трансплантации является мукозит. Мукозит — это воспаление и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и/или любой части желудочно-кишечного тракта. Симптомы: покраснение, воспаление, язвы в мягких тканях слизистой оболочки.
Во избежание инфекционных осложнений Ваши доктора попросят Вас соблюдать «безбактериальную» диету, что подразумевает употребление в пищу только термически-обработанной пищи. При употреблении сырых (термически необработанных) продуктов, бактерии с пищи попадая в кишечник, вызывают местное воспаление, и в дальнейшем попадают в кровь через раненную слизистую.
Примерно через 14-17 дней после аутологичной трансплантации происходит полное восстановление показателей крови и костного мозга. Мукозит разрешается как только восстанавливается уровень лейкоцитов.
В случае разрешения всех осложнений, Вас отпускают домой.
8. Наблюдение после аутологичной трансплантации костного мозга
Примерно через 100 дней после трансплантации Вам необходимо пройти контрольное обследование для оценки эффективности трансплантации костного мозга. После чего Ваш врач примет решение о дальнейшей тактике.
